障害福祉サービス等の様式集

1.利用者向け様式（障害者）

障害福祉サービス申請書 (PDFファイル: 190.3KB)

障害福祉サービス変更申請書 (PDFファイル: 193.9KB)

計画相談支援給付費支給申請書 (PDFファイル: 45.0KB)

高額障害福祉サービス等給付費支給申請書 (PDFファイル: 111.8KB)

受給者証再交付申請書 (PDFファイル: 75.0KB)

新高額障害福祉サービス等給付費支給申請書 (PDFファイル: 106.7KB)

申請内容変更届出書 (PDFファイル: 111.9KB)

世帯状況・収入申告書 (PDFファイル: 80.5KB)

同意書 (PDFファイル: 65.9KB)

特例障害福祉サービス申請書 (PDFファイル: 89.3KB)

1-2.利用者向け様式（障害児）

障害児通所給付費支給申請書 (PDFファイル: 131.8KB)

世帯状況・収入申請書 (PDFファイル: 65.2KB)

障害児通所給付費変更申請書 (PDFファイル: 99.9KB)

高額障害児通所給付費支給申請書 (PDFファイル: 120.3KB)

障害児相談支援給付費支給申請書 (PDFファイル: 34.1KB)

2.事業者向け様式

過誤申立書 (Excelファイル: 27.0KB)

契約内容（受給者証記載事項）報告書 (Excelファイル: 27.5KB)

返戻依頼届 (Excelファイル: 24.0KB)

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 28.0KB)

利用者負担上限額管理結果票（複数児童用） (Excelファイル: 41.0KB)

就労移行支援及び就労継続支援における在宅でのサービス利用届出書 (Wordファイル: 29.2KB)

在宅就労アセスメントシート (Excelファイル: 23.1KB)

3.訓練系サービスに関する様式

暫定支給期間評価票（機能訓練・生活訓練・宿泊型自立訓練） (Wordファイル: 31.5KB)

暫定支給決定期間評価票（就労移行支援事業所・就労継続支援A型） (Wordファイル: 31.0KB)

暫定支給決定期間の利用にかかる評価結果報告書 (Wordファイル: 19.8KB)

支給決定の更新にかかる評価結果報告書（標準利用期間設定サービス） (Wordファイル: 20.1KB)

支給決定の更新にかかる事業所評価票（標準利用期間設定サービス） (Wordファイル: 39.5KB)

就労継続支援に係る支給決定の更新についての評価票 (Wordファイル: 18.1KB)

施設外就労実績報告書 (Excelファイル: 31.0KB)

標準利用期間を超える支給決定にかかる意見書 (Wordファイル: 40.0KB)

別紙 利用者に対する支援の内容 (Wordファイル: 35.0KB)

4.計画相談支援に関する様式

モニタリング報告書（継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助） (Excelファイル: 41.5KB)

サービス等利用計画・障害児支援利用計画 (Excelファイル: 57.5KB)

サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案 (Excelファイル: 58.0KB)

障害児相談支援依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 49.8KB)

計画相談支援依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 54.4KB)

モニタリング期間変更届 (Wordファイル: 15.1KB)

早期に支給開始を求める理由書 (Wordファイル: 13.9KB)

非定型（支給量）を求める理由書 (Wordファイル: 19.1KB)

保育所等訪問支援の利用に係る理由書 (Wordファイル: 18.2KB)

5.加算に関する様式

サービス担当者会議 記録票 (Excelファイル: 38.0KB)

サービス提供時モニタリング 記録票 (Excelファイル: 37.5KB)

医療・保育・教育機関等連携 記録票 (Excelファイル: 25.5KB)

居宅介護支援事業所等連携 記録票 (Excelファイル: 25.5KB)

体制加算 記録票 (Excelファイル: 25.5KB)

体制加算 名簿（行動障害・要医療児者・精神障害者） (Excelファイル: 32.0KB)

退院・退所加算 様式 (Excelファイル: 25.5KB)

特定事業所加算 (Excelファイル: 49.0KB)

入院時情報提供書 (Excelファイル: 43.5KB)

6.地域生活支援事業

日中一時支援事業利用申請書 (Wordファイル: 36.5KB)

移動支援事業利用申請書 (Wordファイル: 18.3KB)

生活訓練等支援事業（放課後支援）利用申請書 (Wordファイル: 37.0KB)

日中一時支援事業請求書 (Excelファイル: 76.0KB)

移動支援事業請求書 (Excelファイル: 100.0KB)

生活訓練等支援事業（放課後支援）請求書 (Excelファイル: 128.0KB)

事業者登録申請書 様式第1号（第6条関係） (Excelファイル: 104.5KB)

事業者登録に係る確約書 様式第2号（第6条関係） (Wordファイル: 31.0KB)

登録に係る記載事項 様式第3号（第6条関係） (Excelファイル: 76.5KB)

事業者登録内容変更届出書 様式第5号（第9条関係） (Excelファイル: 93.5KB)

地域生活支援事業事業者登録及び委託契約に係る必要書類一覧 (PDFファイル: 116.6KB)

所得区分認定 医療型個別減免 補足給付に関する資料

必要書類一覧（共同生活援助） (Wordファイル: 47.0KB)

必要書類一覧（施設入所） (Wordファイル: 54.5KB)

必要書類一覧（療養介護） (Wordファイル: 54.5KB)

【共同生活援助】家賃証明 ＆ 関係等証明書 (Excelファイル: 74.5KB)